Wybierz ochronę w 5 prostych krokach

Czy przebywa Pan/Pani na zwolnieniu lekarskim, za wyjątkiem sytuacji, gdy zwolnienie lekarskie dotyczy/dotyczyło tylko i wyłącznie: złamania kończyny dolnej lub górnej, skręcenia lub zwichnięcia kończyny dolnej lub górnej, usunięcia wyrostka robaczkowego, migdałków podniebiennych lub zwolnienia lekarskiego na osoby trzecie (np. dziecko, małżonka)?

Czy w ciągu ostatniego roku licząc do daty podpisania niniejszej wnioskopolisy przebywał/a Pan/Pani na zwolnieniu lekarskim dłużej niż 31 kolejnych dni, za wyjątkiem sytuacji, gdy zwolnienie lekarskie dotyczy/dotyczyło tylko i wyłącznie: złamania kończyny dolnej lub górnej, skręcenia lub zwichnięcia kończyny dolnej lub górnej, usunięcia wyrostka robaczkowego, migdałków podniebiennych, ciąży lub porodu lub zwolnienia lekarskiego na osoby trzecie (np. dziecko, małżonka)?

Czy przebywa Pan/Pani w szpitalu, hospicjum, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, w innej placówce zajmującej się opieką nad chorymi, w tym Domu Pomocy Społecznej?

Czy posiada Pan/Pani: uprawnienia do otrzymywania świadczenia rehabilitacyjnego, orzeczenia o niepełnosprawności, orzeczenia o niezdolności do pracy lub służby (nie dotyczy kategorii zdolności do czynnej służby określanej podczas pierwszej kwalifikacji wojskowej oraz orzeczenia komisji lekarskiej w procesie ubiegania się o powołanie do Wojsk Obrony Terytorialnej) zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, orzeczenia o niezdolności do samodzielnej egzystencji, oraz czy ubiega się Pan/Pani obecnie lub ubiegał/ła się o wydanie któregokolwiek z nich w ciągu ostatnich 3 lat licząc do daty podpisania niniejszej wnioskopolisy?

Czy w ciągu ostatnich 3 lat licząc do daty podpisania niniejszej wnioskopolisy zdiagnozowano u Pana/Pani lub leczył/a się, bądź obecnie leczy się Pan/Pani z powodu: zawału mięśnia sercowego, choroby wieńcowej, miażdżycy tętnic, udaru mózgu, przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA), cukrzycy, choroby nowotworowej, guzów, uzależnienia (od alkoholu, narkotyków, leków), przewlekłej choroby wątroby, trzustki, przewlekłej choroby nerek, zaburzenia psychicznego lub neurologicznego?

Czy w ciągu ostatniego roku licząc do daty podpisania niniejszej wnioskopolisy, był/a Pan/Pani leczony/a w szpitalu lub był/a Pan/Pani operowany/a, a także czy planuje Pan/Pani pobyt w szpitalu lub operację? Poprzednie zdanie nie dotyczy: złamania/skręcenia/zwichnięcia/stłuczenia kończyny dolnej lub górnej, usunięcia wyrostka robaczkowego, migdałków podniebiennych, pęcherzyka żółciowego, operacji przepukliny brzusznej/pachwinowej, hemoroidów, zaćmy, przegrody nosa, kolki nerkowej lub żółciowej, ciąży, porodu, przeprowadzenia artroskopii, pobytów na SOR.

Czy w ciągu ostatnich 10 lat licząc do daty podpisania niniejszej wnioskopolisy zdiagnozowano u Pana/ Pani, lub leczył/a się Pan/Pani, lub jest Pan/Pani w trakcie diagnostyki lub obserwacji z powodu: • zawału mięśnia sercowego, choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego, wady serca, arytmii serca, choroby naczyń mózgowych w tym udar mózgu i innych przewlekłych chorób układu krążenia; • niewydolności nerek, przewlekłej choroby układu moczowego, torbielowatości nerek, przewlekłych stanów zapalnych nerek, choroby nadnerczy, cukrzycy, chorób tarczycy, chorób zakaźnych (za wyjątkiem chorób wieku dziecięcego); • astmy, gruźlicy, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POCHP), rozedmy, sarkoidozy; • choroby nowotworowej, guzów, chłoniaków, białaczki; • zaburzeń i chorób psychicznych, padaczki, niedowładów, porażeń, depresji, stwardnienia rozsianego (SM), choroby Parkinsona, choroby Alzheimera, uzależnienia od alkoholu, narkotyków, leków i innych substancji toksycznych/odurzających; • przewlekłej choroby układu pokarmowego, zapalenia wątroby - wirusowego zapalenia wątroby typu B lub typu C, marskości wątroby, choroby trzustki, choroby jelit, choroby krwi w tym HIV, AIDS; • choroby układowej tkanki łącznej (np. twardziny, tocznia), reumatoidalnego zapalenia stawów, przewlekłego zapalenia stawów i kości, chorób kręgosłupa leczonych operacyjnie lub wymagających leczenia operacyjnego?

Czy w ciągu ostatnich 5 lat licząc do daty podpisania niniejszej wnioskopolisy był Pan/Pani leczony/a w szpitalu lub był/a Pan/Pani operowany/a, lub jest obecnie planowany Pana/Pani pobyt w szpitalu lub operacja, z wyjątkiem usunięcia wyrostka robaczkowego, migdałków podniebiennych, operacji przepukliny brzusznej/pachwinowej, przegrody nosa, złamania kończyn dolnych lub górnych, skręcenia, zwichnięcia kończyn dolnych lub górnych, usunięcia zęba, ciąży lub porodu?

Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy licząc do daty podpisania niniejszej wnioskopolisy odczuwał Pan/Pani którekolwiek z poniższych dolegliwości: bóle w klatce piersiowej, omdlenia, krwioplucie, obecność krwi w stolcu lub moczu, duszność, wyczuwalny guzek lub powiększenie jednego sutka, niewyjaśniona gorączka, niezamierzona i/lub postępująca utrata masy ciała, powiększenie węzłów chłonnych, uporczywy kaszel, powiększenie i/lub krwawienie znamienia skórnego?